Mais um aliado na guerra contra o crack

Recentemente surgiu mais um aliado no tratamento do dependente de cocaína. É um método recentemente aprovado no Brasil chamado de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição. O método pode tratar diversas doenças psiquiátricas especialmente a depressão e o Transtorno Bipolar (fase depressiva). Na USP, os pesquisadores estudaram o uso da Estimulação Magnética Transcraniana em Dependentes de cocaína. O resultado do estudo foi excelente. Os dependentes tiveram uma melhora em todos os aspectos da dependência, menos no aspecto cognitivo. Desde diminuição da fissura com diminuição do uso até abstinência total. O estudo será feito em usuários de crack pelo estreito parentesco entre as drogas. Veja esta reportagem sem sair da matéria.

O tratamento contra a dependência química tem pontos em comum, mas algumas estratégias são personalizadas para cada tipo ou grupo de substância. O crack, no Brasil é a droga mais devastadora, mas a taxa de recuperação não é tão baixa. Acompanhei mais de 200 dependentes de crack na região metropolitana de Curitiba por 1 ano, após a alta. O seguimento dos pacientes se deu ao longo de 5 anos. A taxa de usuários que se mantiveram abstinentes pelo período de 1 ano foi de 55%. Este número seria menor se o tempo de acompanhamento fosse maior. Um estudo, realizado pelo psiquiatra Ronaldo Laranjeira, e colaboradores, professor da Universidade Federal de São Paulo, acompanhou 131 usuários de crack por 12 anos. A taxa de usuários recuperados neste período foi de 32%. É uma doença de difícil tratamento. Os melhores resultados são os tratamentos multimodais. A associação de tratamento farmacológico, psicoterápico, internamento, grupo de mutua ajuda como o NA, religião e a rede social, especialmente a família. Talvez o conceito mais importante e menos lembrado seja o das doenças associadas a dependência. Um exemplo disto é a relação entre dependência e bipolaridade. Quatro em dez pacientes bipolares apresentam um quadro de dependência química, aqui incluindo o álcool. Se for separado por gravidade este número pode chegar a oito em dez entre os bipolares mais graves. Fica evidente que se não tratar esta doença associada, a recuperação será bem mais difícil.

Esta é uma área nova de pesquisa, mas promissora. Na semana passada ocorreu a reunião anual da Society for Neurocience em San Diego na Califórnia. Contou com 300 mil neurocientistas. Foram apresentados dois estudos com Estimulação cerebral e dependência química. Um em humanos e um em ratos. O primeiro foi realizado com dependentes de tabaco. O estudo realizado por uma equipe de Israel dividiu os probandos em três grupos. Curiosamente os que tiveram a melhor resposta foram os que receberam sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de alta frequência e durante as sessões foram expostos a imagens de cigarros acesos. O estudo em animais usou camundongos que tiveram acesso irrestrito à heroína até tornarem-se dependentes. A estimulação foi realizada por meio de eletrodos e o resultado foi a diminuição do consumo da droga. Os estudos sugerem que estímulos em áreas específicas do Lobo Frontal ajuda na superação de dependência de substâncias.

O auxílio da Estimulação Magnética Transcraniana pode ser efetivo na recuperação de dependentes de maneira indireta. O tratamento da depressão e do transtorno bipolar (fase depressiva) está bem determinado e regulamentado no Brasil. Fica evidente que os transtornos psiquiátricos, como o transtorno bipolar, aumentam consideravelmente a chance de desenvolver dependência. Tratar os transtornos associados pode aumentar proporcionalmente a chance de recuperação. O uso da Estimulação Magnética Transcraniana poderá ajudar na recuperação da dependência, muito mais de forma indireta, neste período inicial, antes da replicação destes achados específicos entre Estimulação Magnética Transcraniana e Dependência Química.

Reflexão sobre as condições das Comunidades Terapêuticas

Estamos presenciando um ataque indiscriminado, contra as Comunidades Terapêuticas. O Conselho Federal de Psicologia realiza a 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos apoiado pelo Ministério público. O objetivo foi o de identificar possíveis violações dos direitos humanos dos usuários de substâncias psicoativas internados em Comunidades Terapêuticas. O resultado será apresentado no VII Seminário Nacional de Psicologia e de Direitos Humanos nos dias 17 e 18 de novembro de 2011, em Brasília. A amostragem foi de 69 Comunidades Terapêuticas. Evidentemente foram inspecionadas as instituições com denúncias de violação dos direitos humanos. O resultado das apurações é resumido nas palavras retiradas do site do Conselho Regional de Psicologia de Santa Catarina: “Verificou-se indícios de irregularidades em algumas das comunidades vistoriadas, com presença de relatos de castigos fiscos e psicológicos, ausência de profissionais qualificados, condições precárias de higiene, entre outros”. O que se pode destacar: (1) Acho que a proporção de instituições com indícios de irregularidades é baixa, levando-se que a amostragem é viciada por se escolher apenas as instituições com denúncias. (2) As irregularidades foram encontradas apenas em “algumas” das comunidades vistoriadas. Acredito que se fosse feita uma vistoria nos hospitais públicos o resultado seria pior que o encontrado nas Comunidades. (3) A ausência de profissionais qualificados é uma conseqüência da RDC 029 de 2011 da ANVISA que dispensa a presença de profissionais qualificados como médicos e psicólogos. Não deveria causar estranheza por parte do Conselho Federal de Psicologia, a menos que estejam propondo uma modificação na RDC vigente. A bem da verdade, fomos contrários às decisões da maior parte dos representantes das Comunidades Terapêuticas em Brasília. Em nossa opinião, a presença da equipe técnica é indispensável. (4) Defendemos a formação permanente de uma comissão que investigue as Comunidades  Terapêuticas que possa propor o fechamento das comunidades irregulares. Aproximadamente 10% das comunidades estão muito acima das exigências da RDC 029 de 2011, tanto em termos da estrutura física como em termos de equipe técnica. Isto evidentemente não é considerado nos relatórios das investigações. Em fim, este breve ensaio visa iniciar uma discussão ampla sobre o assunto e não encerra-la. Aguardamos postagens que podem ser enviadas ao meu e-mail que serão bem vindas: cachollet@yahoo.com.br. 

Comunidades Terapêuticas e a Dependência

Diante da situação em que se encontra a saúde no Brasil, não é possível abrir mão das comunidades terapêuticas, no enfrentamento às drogas, especialmente o crack. Como exemplo, podemos citar Curitiba e região metropolitana. São mais de 50 comunidades com quase 1500 vagas só para dependência de substâncias psicoativas (Álcool, crack e outras que serão tratadas apenas como dependência). Isto equivale à aproximadamente 80% das vagas para dependência, na grande Curitiba. A mesma situação ocorre em todo o Brasil. Existe um descompasso entre a realidade e o ideal. O ideal é que qualquer usuário tivesse pronto acesso a serviço médico especializado pelo tempo que fosse necessário. A realidade é que o Poder Público não dá conta da demanda para internamentos de dependentes no Brasil. Para isso concorrem alguns fatores: (1) Existe um movimento anti-manicomial que visa a erradicação da hospitalização dos doentes mentais, entre os quais se encontram os dependentes. O movimento tem objetivos legítimos, que obviamente todos concordam, e outros completamente obscuros e despropositados (em outra oportunidade voltaremos a este assunto). Este movimento que está ativo vem obtendo sucesso em desativar hospitais psiquiátricos, o que diminui diretamente o número de vagas para internamento de dependentes. Eu conheci a realidade de alguns hospitais psiquiátricos na grande Curitiba e sou testemunha de que são verdadeiros depósitos humanos. A existência destas distorções em muitos hospitais psiquiátricos não impede que existam bons hospitais, dentro das mais rígidas normas nacionais e internacionais. O que não faz sentido é desativar as vagas existentes (ao invés de torná-las viáveis) sem uma alternativa à demanda assustadora decorrente de um problema social profundo, cuja solução até o momento sequer foi contemplada. (2) Os serviços privados, que respondem por uma fatia considerável dos 20% restantes, não estão ao alcance do brasileiro médio. Diárias em torno de R$ 300,00 a R$ 500,00. (3) As emergências enfrentam filas de semanas, quando conseguem vagas. Emergência??? (4) O tempo de internamento, via de regra, é curto, especialmente aqueles liberados pelos planos de saúde, que liberam um curto tempo de internamento integral (máximo 30 dias) e depois liberam para hospital dia. O dependente passa em torno de 8h no hospital ou clínica e no restante do tempo fica liberado. Isto funciona em uma minoria dos casos, já que o padrão de uso de mais de 90% dos dependentes, é noturno. Fazendo uma analogia, seria como Manter em reclusão por um mês, um condenado a 20 anos de pena, e depois liberá-lo para ficar na prisão durante 8h diurnas e no restante do tempo, deixá-lo livre. Eu disse 20 anos à propósito, porque tenho inúmeros pacientes com mais de 20 anos de dependência e com 30, 40 ou 50 internamentos. (5) A resposta do governo no enfrentamento às drogas foi pífia. Os CAPS AD oferecem apenas o hospital dia. Já vimos que não faz sentido tratar um dependente em regime semi-aberto, sem antes ter feito um internamento integral satisfatório. O Ministério da Saúde tentou consertar o problema criando os CAPS AD III, com 8 à 12 leitos, o que não faz a menor diferença para a demanda. Além disso, os “internos” não ficariam sob cuidados médicos fora do horário comercial, lembrando que tais leitos, atenderia aqueles casos mais graves e de urgência e emergência. O conselho Federal de Medicina se posicionou contra já que atender uma emergência médica sem a presença de um médico seria exercício ilegal da medicina. (6) O Ministério da saúde e o Conselho Federal de Medicina não consideram as Comunidades Terapêuticas como entidades médicas, e realmente não o são. A realidade é que são elas que atendem a maior parte destes internamentos de emergência. Não faz o menor sentido discutir de forma acalorada a incompetência das Comunidades Terapêuticas para atender estes casos, sem apontar uma alternativa. Não passa de conversa fiada. (7) Em minha opinião, o caminho mais curto seria aparelhar algumas destas Comunidades com médico 24h por dia. Algumas (em torno de 10%) já possuem o serviço médico, mas não é 24h, desta forma voltamos ao problema dos CAPS AD III. Digo que o caminho seria mais curto porque são instituições que já existem e respeitam as normas da ANVISA dentro de suas categorias e de alguma forma já sobrevivem.  O investimento seria menor do que criar uma nova instituição. (8) Quando estive em um encontro com a Presidenta Dilma para tratar da questão das comunidades terapêuticas, percebi que os representantes da maioria das Comunidades Terapêuticas desejam permanecer como estão, isto é, sem a presença de equipe técnica, especialmente de médicos. Bem, na realidade seria necessário apenas 10% delas. Estas existem e estão dispostas. (9) O representante das Comunidades Terapêuticas, que defendem a ausência da equipe técnica, tem uma visão míope do que seja uma emergência psiquiátrica, dentro da dependência. Em primeiro lugar, o dependente em fase de intoxicação. Vamos a um exemplo. Todos nos lembramos do lutador Ryan Grace que foi encontrado morto na carceragem de uma delegacia em São Paulo em 15 de dezembro de 2007. A morte não foi causada pela medicação ministrada pelo médico que o atendeu. Não há dúvida que a prescrição do colega demonstra total e absoluto desconhecimento de farmacologia e de emergência médica. Se todos os casos de emergência fossem resolvidos com uma única tomada de uma prescrição correta, não precisariam existir hospitais com longos internamentos, muito menos UTIs, já que bastaria acertar a medicação na primeira tomada e mandá-lo para casa. Isto parece ridículo, mas foi o que se ouviu na mídia, à época do acontecimento. Se Ryan estivesse internado, que é onde deveria estar, nada disto aconteceria. Seria observado o tempo todo e assim que surgisse alguma alteração, seria prontamente corrigida. Na fase de intoxicação o dependente sofre inúmeros tipos de riscos, que só são minimizados satisfatoriamente com a presença permanente de um médico em condições adequadas. Em segundo lugar, quase sempre se esquece que um dependente está sujeito como qualquer outra pessoa, a outras doenças, psiquiátricas ou não. Novamente a necessidade de um médico para diagnosticar adequadamente e decidir pela necessidade ou não de medicação ou de cuidados especiais em um lugar adequado. Na prática, as comunidades levam os internos ao serviço público. São dois problemas. O primeiro é que o serviço público já esta afogado (neste caso a Comunidade não contribui para a demanda) por isso o atendimento é demorado. O segundo é que o leigo tem uma capacidade limitada de decidir corretamente o que é ou o que não é emergência. (10) A idéia arcaica de que os dependentes não precisam de medicação demonstra tão somente a falta de informação. Três coisas são importantes. (a) Primeiro, as Comunidades Terapêuticas descendem dos grupos de auto-ajuda (deveria se chamar ajuda-mutua, porque a ajuda vem dos pares e não de si mesmos) cujo primeiro foi fundado em 1935 Por Bob e Bill. A primeira Comunidade Terapêutica foi fundada em 1958. Nesta época a psiquiatria ainda sofria a influência da psicanálise, em maior ou em menor grau. Este fato atrasou o desenvolvimento da psiquiatria, que realmente tornou-se uma área da medicina onde se aplicam conhecimentos científicos de várias áreas da ciência na década de 1990. Assim a idéia inicial de que a medicação é dispensável, ou como querem outros, prejudicial, está ultrapassada. (b) Segundo, A maior parte da medicação é utilizada nesta fase inicial da desintoxicação como sintomática, isto é, para tratar de sintomas decorrentes da abstinência, da intoxicação ou da fissura (craving em inglês). (3) Outra necessidade de utilização da medicação provem das comorbidades, ou seja, a presença de uma ou mais doenças associadas. Por exemplo, entre os portadores do Transtorno Bipolar existe uma incidência de aproximadamente 40% de dependência contra aproximadamente 5% da população em geral. Desta forma, é muito comum encontrar Bipolares, TDAH, Fóbicos sociais, especialmente entre os alcoolistas. Além destas, existem doenças não psiquiátricas como cirrose, hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias e doenças pulmonares, para citar as mais comuns. Não tem como tratar um dependente, com sucesso, sem tratar as doenças associadas. Destarte, a solução é complexa, mas passa por uma decisão política. Quando estive com a presidenta Dilma, fiquei convencido de que ela está empenhada em resolver o problema da saúde no Brasil, isto me impressionou profundamente. A questão é como? Acredito que a presidenta precisa das informações técnicas corretas para tomar decisões corretas. O que me surpreendeu negativamente é que a informação predominante não tem nada a ver com ser ou não correta. Tem a ver com a força de representação política que está por trás dela.

DEPENDENCIA DEPENDENTE

Existem vários e muitos inúmeros tipos de dependência, como por exemplo, a dependência de relacionamentos, sexo, chocolates, compras, internet, jogos, trabalho, estudos, dependência química... enfim, muitas e muitas maneiras de nós seres humanos manifestarmos alguma patologia, onde buscamos “algo” que nos proporcionam uma ilusória sensação de bem –estar, preenchimento, que causam dependências psíquicas ou físicas, em uma necessidade compulsória da continuidade e progressão de tal  Ato/Uso.

Neste blog vamos iniciar falando da dependência química que nada mais é q  a dependência de qualquer substância psicoativa, ou seja, qualquer droga que altere o comportamento e que possa causar dependência (álcool, maconha, cocaína, crack, medicamentos emagrecedores, calmantes indutores de dependência ou "faixa preta" etc.). A dependência se caracteriza por o indivíduo sentir que a droga é tão necessária (ou mais!) em sua vida quanto alimento, água, repouso, segurança...  quando não o é!  

A Organização Mundial de Saúde reconhece as dependências químicas como doenças. Uma doença é uma alteração da estrutura e funcionamento normal da pessoa, que lhe seja prejudicial. A doença da dependência não é culpa do dependente; o individuo somente pode ser responsabilizado por não querer o tratamento, se for o caso. Não é culpado pela doença  mas sim responsável pelo  tratamento. Exatamente da mesma maneira que poderíamos cobrar o diabético ou o cardíaco de não querer tomar os medicamentos prescritos ou seguir a dieta necessária. Dependência química não é simplesmente "falta de vergonha na cara" ou um problema moral, é sim uma doença incurável, progressiva e fatal.

As dependências químicas não têm uma causa única, são vários fatores que atuam ao mesmo tempo, sendo que, às vezes, uns são mais predominantes naquele dependente específico que em outro, existe uma predisposição física e emocional para a dependência, que é própria do indivíduo. E vivendo como um dependente, acaba tendo como conseqüência uma série de problemas sociais, familiares, sexuais, profissionais, emocionais... etc...

O dependente químico, esteja ou não em recuperação, esteja ou não bebendo ou usando outras drogas, sempre será um dependente. Não existe cura para a dependência: nunca o paciente poderá beber ou usar outras drogas de maneira controlada. Por isso o dependente  estará em recuperação pela vida toda, ou enquanto quiser se manter em abstinência (sem uso).

Apesar de não poder usar álcool ou outras drogas de maneira "social" ou "recreativa", o dependente, se aceitar e realmente se engajar no tratamento, pode viver muito bem sem a droga e sem as conseqüências da dependência ativa. É importante notar que qualquer avanço em termos de recuperação depende de um real e sincero desejo do dependente: ninguém "trata" o dependente se ele não quiser se tratar. O importante alem de vontade, desejo de se manter abstêmio, o dependente deve ver  abstinência como PRAZER e não como FARDO.

O primeiro passo, para estar em recuperação é querer não usar e por conseqüência parar de usar, não podemos esperar que algo funcione para nós se as nossas mentes e corpos ainda estiverem intoxicados pelo álcool e outras drogas. Pois intoxicado perde a critica e capacidade pensar e agir.

Acredito q o tratamento não deve visar apenas a desintoxicação, a libertação física. Pois assim, o deixar de usar drogas, corre o risco de que nas adversidades, o dependente busque, recorra às drogas.  O tratamento vai alem, muito alem do simples fato de parar de usar.  A abstinência persevera quando acontece mudança interior, mudança de comportamento, ou seja, o dependente busca ajuda no seu interior, para descobrir um novo caminho. Tratamento é pensar na vida a fim de resgatar de forma autêntica a experiência do EU, é o dependente recomeçar a gostar de si mesmo, é valorizar a vida. Mudando a si, e ao mesmo tempo muda seu posicionamento no social. Pois o dependente durante o uso se distanciou de valores essenciais.

TRATAMENTO = TRATAR-SE 

PAULA REMANASCHI

(consultora em dependência)